Quand la migration aggrave l’accès aux soins

Par Sarah Crettenand, Master en travail social, Haute école de travail social et de la santé Lausanne (HES-SO)

Le droit à la santé est inscrit à l’article 41 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 [Cst.] ; il garantit à chaque individu un accès à la prévention, aux traitements curatifs ainsi qu’à un mode d’existence lui permettant d’avoir une vie saine (Bülent & Efionayi-Mäder, 2008). Cependant, plusieurs facteurs influencent ce droit, au-delà des caractéristiques biologiques (Cordey & al., 2012).

D’une part, ils incluent les déterminants sociaux de la santé tels que les conditions socio-économiques et environnementales, de vie et d’emploi, le réseau social et les choix individuels (Cordey & al.). D’autre part, des déterminants structurels, comprenant les contextes sociaux, politiques, économiques et sanitaires génèrent des rapports de pouvoir et positionnent les individus à des places sociales plus ou moins favorisées (Poglia Mileti & al., 2022).

Du fait de ces déterminants, Merçay & al. (2023) constatent en Suisse des iniquités en santé. A la différence des inégalités en santé qui découlent de différences inévitables — à l’image de la génétique —, les iniquités en santé sont le résultat d’inégalités sociales et structurelles, jugées injustes et évitables (Merçay & al.). Celles-ci peuvent alors limiter l’accès aux soins (Poglia Mileti & al).

Quel lien entre migration, précarité et santé?

En 2023, la population issue de la migration (première et deuxième génération) représente 40,4% de la population résidante permanente âgée de 15 ans ou plus (Office fédéral de la statistique [OFS]). Selon Poglia Mileti & al., ces personnes sont défavorisées dans leur accès aux soins par rapport à celles non issues de la migration.

Alors que l’état de santé des personnes migrantes est meilleur que celui des individus autochtones du même âge au moment de l’arrivée dans le pays d’accueil, la tendance s’inverse après leur installation à cause des conditions de vie (Poglia Mileti & al. ; Gakuba & al., 2020). Plusieurs recherches montrent que la population migrante, bien qu’elle ne soit pas une entité homogène, est davantage exposée à la précarité économique et que cela impacte son accès aux soins (Poglia Mileti & al. ; Cordey & al.).

En Suisse, l’état des recherches sur ce thème comprend des lacunes voire des contradictions, mais il est reconnu (Bülent & Efionayi-Mäder). Selon Merçay & al., les recherches sur les iniquités en santé traitent notamment de l’état de santé, des comportements de santé, ou encore de l’accessibilité des services de soin.

En France, l’articulation entre la migration et la santé est un objet de recherche légitime depuis les années 2000 (Pannetier & Desgrées du Loû, 2019). Dès lors, cet article tente de répondre à la question : quels sont les enjeux de l’accès aux soins pour la population migrante en situation de précarité financière ? L’autrice se base sur des articles de recherche dans le contexte suisse et français, provenant des sciences sociales, politiques et de la santé publique.

Des précarités multiples

Selon Gakuba & al., les liens entre la santé, la migration et la précarité s’avèrent complexes. Les définitions de la précarité sont nombreuses, mais celle de Wresinski comporte un caractère multidimensionnel : « l’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux » (cité dans Dollé, p.38). Elle conduit à la grande pauvreté lorsque la situation devient durable, touche plusieurs aspects de la vie et empêche de reprendre ses droits sociaux (cité dans Dollé).

Cordey & al. montrent que les collectivités provenant du Sud ou du Sud-Est de l’Europe ainsi que d’Asie, d’Afrique et d’Amérique latine se situent au bas de l’échelle sociale en Suisse, à cause de la politique migratoire et de leur profil socio-professionnel notamment. Une partie importante des migrant·es parmi ces collectivités occupe en effet des emplois caractérisés par leur pénibilité et un faible revenu (Cordey & al.), même si nombre d’entre eux·elles détiennent un niveau de formation tertiaire (Berthoud). Cette rémunération inadaptée aux conditions de vie favorise alors le phénomène de working poor (Bülent & Efionayi-Mäder), soit « des personnes actives occupées dont le ménage vit sous le seuil de pauvreté » (OFS, 2019).

Enfin, lorsque la conjoncture économique est mauvaise, la population migrante se trouve aussi plus souvent exposée à des périodes de chômage. Les conditions socio-économiques dans le pays d’accueil et les iniquités en santé sont d’ailleurs interdépendantes (Pannetier & Desgrées du Loû). Un mauvais état de santé dégrade la situation professionnelle (perte d’emploi par exemple), tandis qu’un emploi précaire et un capital économique faible fragilise la santé et restreint l’accès aux soins (Cognet & al., 2012).

Manifestations des difficultés d’accès aux soins

Trois dimensions permettent d’évaluer l’accès aux soins et d’expliquer l’influence des déterminants sociaux et structurels (Merçay & al.). La première se caractérise par l’accès financier, puisque la participation aux coûts des assuré·es est très élevée en Suisse (Organisation de coopération et de développement économiques, 2021, cité dans Merçay & al.). Pour les primo-arrivant·es sans problèmes de santé, c’est-à-dire les personnes arrivant légalement en Suisse dans la perspective de s’y installer (Steiger & al., 2015), nombreuses sont celles à choisir une franchise élevée afin de payer moins de primes (Regamey, 2024). Or, sans moyen d’épargner, certaines renoncent aux soins (Poglia Mileti & al., 2022).

Même avec une franchise basse, les migrant·es en situation de précarité financière renoncent davantage aux soins en raison de leur coût (Merçay & al.). Coste & al. indiquent d’ailleurs qu’ils·elles représentent un groupe davantage touché par les dettes de primes d’assurance-maladie et de participation aux coûts. S’ils·elles résident dans les cantons d’Argovie, de Lucerne, du Tessin, de Thurgovie ou de Zoug, soit ceux pratiquant les listes d’assuré·es en défaut de paiement (« listes noires »), ils·elles n’ont alors accès qu’aux soins relevant de la médecine d’urgence (Poglia Mileti & al ; Académie Suisse des Sciences Médicales).

Bülent & Efionayi-Mäder relèvent ensuite que les difficultés linguistiques et la pluralité des concepts de santé et de maladie engendrent une sous-utilisation ou une mauvaise utilisation des services de soins. Dès lors, la communication avec le·la médecin·e traitant·e constitue une autre dimension importante de l’accès aux soins car, selon Merçay & al., elle influence la capacité à prendre une décision éclairée sur les soins reçus. Ces autrices expliquent que les migrant·es de première génération évaluent moins bien la clarté des informations données, particulièrement ceux·celles qui ont entre 18 et 34 ans. De plus, la précarité financière de ces dernier·ère·s les expose davantage à une communication jugée insuffisante (Merçay & al.).

La troisième dimension est le soutien reçu de la part du corps médical pour la gestion des problèmes de santé. Merçay & al. envisagent que le système de soins n’est pas toujours adapté aux besoins des migrant·es en situation de précarité financière et ceux·celles de première génération. En effet, lorsqu’ils·elles sont atteint·es d’une maladie chronique, ces deux groupes affirment ne pas avoir reçu le soutien nécessaire ; Les autrices l’expliquent par les difficultés liées à la compréhension de la langue et à l’accès financier.

Enfin, un statut juridique précaire, l’incompréhension du système de santé, les expériences de discrimination ou un faible réseau social représentent aussi des facteurs qui ajoutent des difficultés d’accès aux soins pour la population migrante (Poglia Mileti & al. ; Bülent & Efionayi-Mäder).

Implication pour le travail social

Le code de déontologie du travail social en Suisse inscrit le principe d’égalité de traitement comme central pour les actions des travailleur·euses sociaux·ales (Beck & al., 2010). Or, les iniquités en santé touchent particulièrement la population migrante, davantage exposée à la précarité financière en raison de la cumulation d’emplois précaires et pénibles (Cordey & al.), de la déqualification professionnelle (Berthoud) et des périodes de chômage (Bülent & Efionayi-Mäder). Les enjeux de l’accès aux soins se manifestent alors par les difficultés à payer la participation aux coûts ou les primes, une mauvaise communication avec le·la médecin·e traitant·e et la perception d’un manque de soutien de la part du corps médical lors de problèmes de santé (Merçay & al.).

Les professionnel·les sont en mesure d’intervenir auprès de cette population pour que le droit à la santé soit amélioré. D’abord, ils·elles peuvent les informer des droits sociaux, comme le fonctionnement du système de santé suisse et des offres dans les institutions (Poglia Mileti & al.). Ensuite, ils·elles doivent les soutenir dans leurs démarches administratives. Celles-ci visent à s’affilier à une caisse maladie, obtenir les subsides destinés à la réduction des primes d’assurance-maladie, des fonds privés pour couvrir certains frais de santé ou parvenir à des arrangements de paiement avec les créancier·ères (Poglia Mileti & al. ; Regamey).

Ces démarches s’avèrent néanmoins insuffisantes au regard de la précarité qui est multidimensionnelle (Wresinski, cité dans Dollé). Des mesures relatives aux déterminants structurels apparaissent alors comme nécessaires (Poglia Mileti & al. ; Cognet & al.). L’abolition des « listes noires » (Poglia Mileti & al.), le recours plus important à l’interprétariat lors des consultations médicales (Bülent & Efionayi-Mäder), la stabilisation du permis de séjour (Gakuba & al.) ou encore une meilleure reconnaissance des diplômes pour faciliter l’accès à des postes en lien avec les qualifications professionnelles (Berthoud) en sont des exemples.

Références bibliographiques

• Académie Suisse des Sciences Médicales. (2020, 24 février). « Listes noires » — Blocages de prestations médicales pour absence de paiement des primes et de participation aux coûts.
• Beck, S., Diethelm, A., Kerssies, M., Grand, O., & Schmocker, B. (2010). Code de déontologie du travail social en Suisse. Avenir Social.
• Bertoud, C. (2012). Déqualifiés ! Le potentiel inexploité des migrantes et des migrants en Suisse : analyse, portraits et recommandations. Croix-Rouge suisse.
• Bülent, K., & Efionayi-Mäder, D. (2008). Population migrante : prévention et promotion de la santé. Office fédéral de la santé publique.
• Cognet, M., Hamel, C., & Moisy, M. (2012). Santé des migrants en France : l’effet des discriminations liées à l’origine et au sexe. Revue européenne des migrations internationales, 28(2), 11-34. 
• Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (=Cst ; RS 101 ; état le 3 mars 2024).
• Cordey, M., Gil, M., Efionayi-Mäder, D., Bülent, K., & Pecoraro, M. (2012). Analyse des besoins en matière de promotion de la santé et de prévention pour la population issue de la migration. Forum suisse pour l’étude des migrations et de la population.
• Coste, T., Henchoz, C., & Jacot, C. (2021). Primes de l’assurance obligatoire des soins, subsides et (sur)endettement dans le canton de Neuchâtel : Évolutions, liens et perspectives. Université de Fribourg. 
• Dollé, M. (2005). Précarités et politiques sociales. Empan, 60(4), 38-43.
• Gakuba, T. O., Rossier, J.-L. & Schindler, M. (2020). Précarité et accès aux soins de physiothérapie des migrants sans statut de séjour légal à Genève. Alterstice, 9(2), 131–143.
• Merçay, C., Fasel, N., & Taczanowski, M. (2023). Iniquités dans les expériences des soins en Suisse. Observatoire suisse de la santé.
• Office fédéral de la statistique. (2019). Working Poor.
• Office fédéral de la statistique. (2023). Population selon le statut migratoire.
• Pannetier, J., & Desgrées du Loû, A. (2019). Immigration et santé : De l’étude des différences à celle des inégalités. Dans E. Gerard & N. Henaff (Éds.), Inégalités en perspectives (pp. 164–175). Éditions des Archives Contemporaines. 
• Poglia Mileti, F., Mellini, L., & Tadorian, M. (2022). Migration et vulnérabilités au VIH/IST en Suisse. Université de Fribourg.
• Regamey, C. (2024). Choix et non-choix de ménages précaires piégés dans un système générateur d’inégalités. Centre social protestant.
• Steiger, B., Magalhães De Almeida, A., & Gabarel, P. (2015). Analyse des besoins des primo-arrivants : Quelles informations à transmettre aux nouveaux habitants étrangers dans le Canton de Vaud ? Réponses des intéressés Bureau cantonal pour l’intégration des étrangers et la prévention du racisme. 

Lire également :

• Sab Masson, «Agir face aux discriminations multiples», REISO, Revue d'information sociale, publié le 25 avril 2024
• Franziska Rhiner et Sabine Sur, «Contre les traumatismes, créer des ponts», REISO, Revue d'information sociale, publié le 9 février 2023
• Laura Mellini et al., «Vulnérabilité en santé sexuelle et migration», REISO, Revue d'information sociale, publié le 31 octobre 2022
• Emma Louise Leavy, «Déterminants sociaux de la santé des migrantes», REISO, Revue d'information sociale, publié le 16 juin 2022