Trouble borderline: accompagner l’adolescent·e

Par Carole Kapp, médecin adjointe-cheffe de la filière Hospitalisations et soins intermédiaires, Ueli Kramer, professeur en psychiatrie et psychothérapie, CHUV, Lausanne, et Yannick Heim, psychologue indépendant, Lausanne ^[1]

Mia, une adolescente de 15 ans, vit en foyer depuis la séparation conflictuelle de ses parents il y a une année. Depuis la rentrée scolaire, neuf mois auparavant, elle recourt à des gestes autodommageables régulièrement. Elle se met beaucoup de pression pour réussir à l’école, mais les nombreuses difficultés relationnelles qu’elle vit au sein d’un groupe d’ami·es l’impactent profondément. Elle manque régulièrement des cours. Et depuis la rupture sentimentale avec son copain qu’elle soupçonnait d’avoir embrassé une autre fille, deux mois plus tôt, la situation est devenue de plus en plus difficile pour Mia et son entourage. Elle a fait trois tentatives de suicide médicamenteuses au sein du foyer et a été hospitalisée dans une unité psychiatrique pour adolescent·es à quatre reprises. Elle déclare maintenant que ses seul·es vrai·es ami·es sont les jeunes rencontré·es dans l’unité hospitalière. Lors des séjours hospitaliers, elle a fait plusieurs passages à l’acte avec des automutilations, ainsi qu’une tentative de suicide par médicaments. Une médication par antidépresseur a été mise en place, mais sans réelle amélioration de son état de santé mentale. Les professionnel·les et la famille sont désemparé·es, tou·tes ont peur d’un passage à l’acte et à chaque passage à l’acte, malgré le renforcement de la prise en soins, la situation semble se péjorer.

Un trouble méconnu

De nombreux·ses soignant·es éprouvent des réticences à évoquer un diagnostic de trouble de la personnalité durant l’adolescence. Des croyances peuvent porter sur différentes dimensions, telles que la spécificité de cette période de la vie, sur la réception du diagnostic ou sur l’efficacité du traitement. Or, des études permettent actuellement de remettre en question de nombreux a priori.

Par exemple, il arrive que la fiabilité du diagnostic à l’adolescence soit mise en doute, ou que les symptômes puissent être appréhendés comme faisant partie d’une période développementale normale, voire simplement attribués à une passade temporaire. Des études démontrent toutefois la validité du diagnostic à l’adolescence (Chanen et McCutcheon, 2013), et établissent une corrélation entre une expression symptomatique forte durant cette période et un fonctionnement ultérieur altéré (Johnson et al., 2000 ; Skodol et al., 2007). Les classifications internationales autorisent par ailleurs le diagnostic à l’adolescence.

D’autres croyances portent sur la manière dont le diagnostic sera perçu, supposant qu’il puisse susciter désespoir, honte ou sentiment d’être critiqué·e. Il s’avère qu’un diagnostic restitué dans un cadre sérieux transmet un message d’espoir et favorise l’engagement dans le traitement (Sheperd et al., 2017 ; Sulzer et al, 2016). Plus précisément, un diagnostic clair et explicite atténue la stigmatisation, les incompréhensions et la colère (Pearce et al., 2017).

Enfin, un dernier type de croyances s’articule autour du traitement. Il est courant de penser que seul·es des spécialistes peuvent prendre en charge efficacement le trouble de la personnalité borderline. Or, une approche généraliste, facilement accessible et brève a prouvé son efficacité : le Good Psychiatric Management pour adolescents — GPM-A. Le partage du diagnostic cultive de nombreux avantages : des attentes réalistes concernant la prise en soin et ses effets, la réduction des interventions inutiles et le renforcement de l’alliance thérapeutique.

L’hypersensibilité interpersonnelle

Un des aspects fondamentaux du trouble de la personnalité borderline à l’adolescence est que l’expérience émotionnelle volatile du ou de la patient·e peut être comprise dans le contexte du modèle d’hypersensibilité interpersonnelle, ou de cohérence interpersonnelle (Choi-Kain et al., 2024 ; Gunderson et al., 2014 ; Gunderson, 2016). Ce modèle peut être utile pour expliquer l’instabilité affective, pour proposer à la personne un outil de compréhension et de régulation des moments d’expérience émotionnelle volatile — en lien avec les comportements autodommageables — et pour renforcer la collaboration entre elle et le·a thérapeute.

Le modèle part du principe que les réponses émotionnelles du ou de la patiente peuvent être classées en quatre états d’attachement différents : a) en sécurité, b) attachement menacé, c) en retrait et d) dissocié. Les passages entre ces quatre états sont souvent perçus comme des sauts qualitatifs différents — contribuant ainsi au trouble identitaire du jeune — mais en réalité, ils sont sous-tendus par les mêmes transactions régissant les réponses émotionnelles au sein des interactions sociales (Gunderson et al., 2014). Par exemple, un·e patient·e peut osciller entre un état de sécurité (où l’autre personne est légèrement idéalisée) et un état d’attachement menacé dans l’interaction avec ses pair·es : la cohérence émergente interrompt la tendance du jeune à la colère réactive et à l’impulsivité en réponse à la menace en lien avec les relations idéalisées. Sans cohérence émergente, le·a patient·e peut passer dans l’état d’attachement en retrait, et ensuite dissocié, ce qui nécessite des interventions thérapeutiques plus structurantes et contenantes.

L’apport du Good Psychiatric Management pour adolescents

L’accompagnement d’un·e adolescent·e hypersensible et présentant un trouble de la personnalité borderline ou des traits de TPB repose sur une approche structurée et cohérente. Le GPM-A est un modèle généraliste qui a prouvé son efficacité dans l’accompagnement de ces jeunes, fondé sur huit principes clés.

Principes du GPM-A

 

1. Diagnostic précoce : le diagnostic précoce est encouragé pour permettre à l’adolescent·e d’interpréter ses symptômes comme des manifestations de son hypersensibilité interpersonnelle.
2. Psychoéducation : le·a thérapeute partage son savoir avec les adolescent·es et leurs familles sur le modèle de l’hypersensibilité interpersonnelle et sur les données actuelles de la science concernant le trouble. Il conseille la famille et les adolescent·es dans les situations de la vie quotidienne. Ces informations visent à aider le·a jeune et ses proches à comprendre le TPB et les mécanismes sous-jacents à son hypersensibilité interpersonnelle.
3. Être actif plutôt que réactif : le·a thérapeute représente, pour l’adolescent·e, un modèle de « penser avant d’agir ». Il utilise un mode de communication tour à tour validant et irrévérent, et aborde de front les questionnements liés à la vie quotidienne de l’adolescent·e. Il s’agit d’éviter que les comportements autodommageables deviennent un moyen d’obtenir un renforcement temporaire du lien.
4. Se concentrer sur les situations de la vie quotidienne : le·a thérapeute utilise les situations scolaires et sentimentales actuelles comme sujets des séances et comme objectifs de rétablissement fonctionnel. L’accent est mis sur l’ici et maintenant. Il est fondamental de maintenir l’adolescent·e dans un cadre scolaire ou social structurant et de favoriser les investissements dans des activités non thérapeutiques, favorisant la construction et l’investissement de relations stables en dehors du contexte de soins.
5. La relation thérapeutique est à la fois réelle et professionnelle : le·a thérapeute assume à la fois le fait de soutenir authentiquement l’adolescent·e et d’être parfois décevant·e. Une relation de confiance est appropriée tout en maintenant une posture claire sur les limites et les attentes.
6. Le changement est attendu : des objectifs de rétablissement fonctionnel sont fixés et régulièrement réévalués avec l’adolescent·e. La thérapie doit être structurée et sa poursuite peut être décidée lorsqu’elle contribue favorablement à l’évolution. 
7. Développer le sens de la responsabilité : le·a thérapeute valide les émotions du ou de la patient·e et en même temps le tient pour responsable de ses actes. Le·a professionnel·le reconnaît ses propres erreurs : il ou elle montre ainsi que l’on peut apprendre de ses erreurs.
8. Collaborer avec la famille : le·a thérapeute rencontre et accompagne également la famille qui est vue comme partenaire au traitement. Il ou elle partage avec les familles des stratégies de communication et de gestion de crise.

Approche adaptée pour éviter le cercle vicieux des passages à l’acte

Les critères d’un diagnostic de TPB sont abordés avec Mia et la présence d’un trouble de la personnalité borderline sévère selon la CIM-11 est mise en évidence.

L’application du GPM-A permet de structurer l’accompagnement de la jeune patient·e en tenant compte de son hypersensibilité interpersonnelle et de son mode de fonctionnement émotionnel. En évitant le renforcement du lien directement après un passage à l’acte, on prévient l’apaisement des sentiments insupportables via les comportements autodommageables, et ainsi la potentialité de nouveaux passages à l’acte lors de détresse relationnelle.

Plusieurs aspects doivent être pris en considération. D'une part, une approche de psychoéducation et de régulation émotionnelle peut être proposée : Mia peut bénéficier d’un accompagnement psychoéducatif qui l’aide à mieux comprendre ses réactions émotionnelles et les schémas interpersonnels qui contribuent à sa détresse. D'autre part, il convient d'éviter le renforcement des liens non fiables ; une des erreurs classiques dans la prise en charge des adolescent·es avec un TPB consiste à renforcer les liens insécurisants après un passage à l’acte, par exemple, en augmentant l’attention ou en renforçant les relations hospitalières. L’approche GPM-A encourage plutôt la construction de relations stables, fiables et cohérentes en dehors des périodes de crise.

Par ailleurs, il est important d'encourager des alternatives aux comportements autodommageables. Plutôt que de réagir aux passages à l’acte par des hospitalisations fréquentes, qui peuvent renforcer l’identification au rôle de « patient·e », il est préférable d’orienter Mia vers des stratégies alternatives, telles que des activités de loisirs valorisantes ou un soutien familial renforcé, tout en garantissant des espaces thérapeutiques réguliers et stables, indépendants des passages à l’acte. Les idées et comportements suicidaires doivent également être abordés en tenant compte que les passages à l’acte sont impossibles à prédire, même pour les professionnel·les. La peur de ces passages peut conduire à une surprotection inefficace.

En intégrant le modèle du GPM-A, il s’agit d’accompagner Mia de manière proactive, tout en favorisant sa responsabilisation, en élaborant avec elle des outils concrets pour gérer ses crises émotionnelles sans recourir à des comportements autodommageables. Co-construire un plan de crise peut être approprié si l’adolescente adhère à cette démarche.

Enfin, il est essentiel de favoriser l’intégration sociale et scolaire. Le maintien de l'adolescente dans un cadre structuré, incluant la scolarité et les activités extrascolaires, permet de prévenir l’isolement et de renforcer son sentiment d’appartenance. Les échanges au sein du réseau et avec la famille sont également déterminants pour limiter les malentendus et les clivages entre les personnes impliquées.

Le passage à l’acte n’est pas prédictible et évaluer le degré du risque est contre-indiqué selon les recommandations scientifiques actuelles (NICE — Guidelines, 2022). Il est essentiel d’aborder ces questions de manière transparente avec l’adolescent·e et son entourage, en expliquant que personne ne peut garantir l’absence de passage à l’acte. L’intention de la ou du professionnel·le ne doit pas être de prédire ces gestes, mais d’accompagner la personne concernée en fonction de ses besoins et de l’aider ainsi à apaiser sa souffrance psychique intense.

Favoriser des stratégies alternatives

L’approche GPM-A est une approche généraliste, facilement accessible et qui permet d’identifier et de répondre de manière « suffisamment bonne » aux besoins des adolescent·es présentant un trouble de la personnalité borderline. En abordant avec la personne concernée, dans une approche collaborative et transparente, le modèle de l’hypersensibilité interpersonnelle, il est possible de favoriser un sentiment de compréhension et de générer une meilleure connaissance des besoins, ainsi que d’interrompre la tendance de l’adolescent·e à la colère réactive et aux comportements destructeurs. Cela encourage également la co-construction de stratégies alternatives en impliquant l’entourage privé et professionnel.

Références

• Choi-Kain, L. W., Sharp, C., Kapp, C., Heim, Y., Kolly, S., Kramer, U., & Haustein, T. (2024). Good Psychiatric Management (GPM) pour adolescents avec un trouble de la personnalité borderline. Un manuel pour la prise en soins. Elsevier.
• Cohen, S., Blay, M., Speranza, M. (2024). Le « Good Psychiatric Management-Adolescents » (GPM-A) : un modèle généraliste et accessible de traitement du trouble de la personnalité borderline chez l’adolescent. Neuropsychiatrie de l’Enfance et de l’Adolescence, Vol 72, Issue 8, 357-367.
• Gunderson, J. G. (2016). The emergence of a generalist model to meet public health needs for patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 173(5), 452-458.
• Gunderson, J. G., & Links, P. S. (2014). Handbook of good psychiatric management for borderline personality disorder. American Psychiatric Publishing Inc.
• Chanen, A. M., & McCutcheon, L. K. (2013). Prevention and early intervention for borderline personality disorder: Current status and recent evidence. The British Journal of Psychiatry, 202(s54), s24-s29.
• Johnson, J. G., Cohen, P., Kasen, S., Skodol, A. E., Hamagami, F., & Brook, J. S. (2000). Age-related change in personality disorder trait levels between early adolescence and adulthood: A community-based longitudinal investigation. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102(4), 265-275.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2011). Self-harm : longer-term management. NICE clinical guideline [CG133]. Retrieved from https://www.nice.org.uk/guidance/ng225/chapter/Recommendations#risk-assessment-tools-and-scales
• Pearce, J., Martin, G., & Marsh, I. (2017). A qualitative investigation into therapists' experiences of diagnosing borderline personality disorder in adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(1), 70-79.
• Shepherd, S. M., Ogloff, J. R., & Paradies, Y. (2017). The impact of racial discrimination on mental health in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 31(4), 553-572.
• Skodol, A. E., Bender, D. S., Pagano, M. E., Shea, M. T., Yen, S., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., Daversa, M. T., Stout, R. L., Zanarini, M. C., McGlashan, T. H., & Gunderson, J. G. (2007). Positive childhood experiences: resilience and recovery from personality disorder in early adulthood. The Journal of clinical psychiatry, 68(7), 1102–1108. 
• Sulzer, S. H., Muenchow, E. P., & Potvin, A. (2016). The social construction of borderline personality disorder: A qualitative study of mental health professionals. Social Science & Medicine, 161, 180-188.

^[1] Carole Kapp fait partie du Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et Ueli Kramer, est également directeur de l'Institut Universitaire de Psychothérapie. Les trois autrice et auteurs sont rattachés au Département de psychiatrie, CHUV, Lausanne. Après avoir été actif dans le même service, Yannick Heim travaille désormais comme psychologue indépendant à Lausanne.

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