En décembre 2009, séjournant aux Etats-Unis, j’ai suivi avec intérêt la retransmission télévisée des débats au Sénat à propos de la réforme en matière de santé. A Noël, cette réforme était en bonne voie et elle représenterait, après des décennies d’échecs répétés, une avancée majeure dans un pays où 50 millions de personnes, soit un sixième de la population, ne sont jusqu’ici pas assurées et où d’autres dizaines de millions sont mal assurées – couverture limitée, qui disparaît en cas de perte d’emploi, remboursement limité ou refusé si on coûte trop cher ou trop longtemps. Lorsque, en 1971 j’étudiais la santé publique à l’Université de Caroline du Nord, nous jugions que « oui, il leur faudra encore 4 ou 5 ans pour changer leur système ». Il a fallu 40 ans… et la réforme judicieuse proposée est même remise en cause par un revers électoral démocrate récent.

C’est devenu un cliché de dire que le (non-)système de santé américain, s’il a des secteurs d’excellence, est le contre-exemple majeur du point de vue de la mise à disposition de services adéquats à une collectivité entière. Pas sur le plan technique mais pour des motifs que l’on peut dire de conviction politique, en rapport avec l’histoire d’un pays construit sur la motivation d’émigrants dans un « land of opportunity ». Cela est bien apparu dans les travaux du Congrès américain : le fait que tant de résidents n’aient pas de couverture d’assurance n’est pas un problème pour, grosso modo, la moitié de la population. Celle-ci juge logique que les soins soient distribués sur le marché comme d’autres biens et services : tout comme on achète une voiture plus ou moins luxueuse, tout comme on s’offre les destinations de vacances que l’on peut, on a accès aux prestations de santé quand on en a les moyens… Les fortunes faites ont suscité des démarches philanthropiques et la charité a une place notable dans la vie des Etats-Unis mais ce n’est pas le cas de la solidarité. Paradigme bien différent de celui qui s’est développé en Europe occidentale.

Un accent… sur qui ?

Ces débats rappellent les enjeux constants liés à la question de savoir qui, quels groupes de patients ou de maladies ou de handicaps reçoivent attention, une attention particulière : quel accent met-on sur la mise à disposition d’une infrastructure d’EMS suffisante (Vaud vient de se doter d’un article constitutionnel sur le sujet), quel accent sur les soins à domicile, la lutte contre la douleur et les soins palliatifs, la prévention (le Parlement fédéral va examiner au printemps un projet de loi sur ce sujet), quelle harmonisation/concentration des méthodes de haute technologie. Etc.

Et quid du « Pour quoi ? ». Exemple : la répartition selon les secteurs de charges. Aux Etats-Unis, les coûts administratifs (« the cost of running business ») représentent plus de 20% de la facture globale. Dans certaines structures, 30 % des cotisations partent en frais administratifs, en charges de marketing et en marges bénéficiaires. En Suisse, dans la LAMal, nous en sommes entre 6% et 7% pour ces dépenses. Une différence notable ! Pourtant, de nombreux élus politiques suisses continuent de « surestimer » le domaine de la santé et imaginent que la concurrence tous azimuts apporte d’importants bénéfices.

Aux USA, génératrice de grands coûts bureaucratiques, cette concurrence ne s’exerce guère, chez les assureurs, pour promouvoir la qualité. Leur seul but consiste à attirer le chaland, recruter les bons risques et refuser les mauvais, rechercher toutes les issues permettant de décliner le paiement des soins. Les assureurs élaborent des logiciels sophistiqués utiles à ces fins et, dans une visée inverse, les prestataires élaborent des logiciels permettant de facturer un maximum d’honoraires. La loi prévue inclut des mécanismes pour limiter fortement ces possibilités.

Jean Martin